AUTORITA’ LOCALE	NUMERO ASSEGNATO
DALL’AUTORITA’	comunicazione 
di
cessione fabbricato	

__l__ sottoscritt ___

CEDENTE	

             COGNOME	           NOME

             DATA DI NASCITA                       COMUNE DI  NASCITA                                                                   PROVINCIA O NAZIONE ESTERA DI NASCITA

              RESIDENZA 

comunica che in data (2)  _____________________    ha ceduto in (3)   ___________________________________

	per uso _______________________________________________________________________________________al______s________

CESSIONARIO	

         COGNOME	NOME

             DATA DI NASCITA                       COMUNE DI NASCITA                                                                   PROVINCIA O NAZIONE ESTERA DI NASCITA

              CITTADINANZA                                       RESIDENZA

              TIPO DOCUMENTO                                 NUMERO DOCUMENTO                                                                                                                     DATA RILASCIO

              AUTORITA’ CHE HA RILASCIATO IL DOCUMENTO             

	il fabbricato sottoindicato già adibito a  (4)       _______________________________________________________________      sito in

FABBRICATO	

         COMUNE	PROVINCIA

			
         VIA O  PIAZZA                                                                                                                                                                             NUMERO CIVICO           CAP

						
         PIANO                                          SCALA                                   INTERNO                              VANI                                ACCESSORI                         INGRESSI

__________________________________________________________                                                    _________________________________________________________
	DATA 			IL DICHIARANTE
(1) Comune, provincia, via o piazza, numero civico (2) Data dell’atto di cessione (3) Affitto, vendita, ecc. (4) Abitazione negozio, ufficio, ecc,  {5) Data comunicazione

Il Sig. _________________________________ ha presentato la comunicazione n°____________ ai 
sensi dell’art.12 del D.L. n°59 del 21-3-1978;
data _________________                                l’incaricato __________________________________________	
 Copia per la Questura                       Copia per il cedente